Contoh surat pernyataan perdamaian

Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama :..................................

Umur : ..............

Pekerjaan : ...........................................

Jenis Kelamin : ................

Alamat : ......................................................................

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : .................................

Umur : ..........

Pekerjaan :..............................................

Jenis Kelamin : .......

Alamat : .............................................................................

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Sepeda motor ................................. Nopol.............. yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda (sepeda ontel)   yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara luka ringan yang terjadi di ..................................., yang terjadi Pada Hari .......................... Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1.  Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.

2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) sepakat semua beban dan biaya pengobatan ditanggung oleh kedua belah pihak

3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

                                                                                                        Tempat Perkara,14 Mei 2016

Pihak I (Pertama)                                                                                 Pihak II (Kedua)

(.............................)                                                                                  (.............................)

Saksi-Saksi.

1.    ...................................

2.    . .................................